首页 > 公众平台 > 影音娱乐 麻药,性,解局 > 正文

最新综述!全面了解局麻药的急、慢性毒性及处理

2017-08-03 22:05 新青年麻醉论坛 关键词:麻药,性,解局

一、局麻药的急性毒性

1

局麻药毒性机制

局麻药具有酯或胺的结构,对脂质和水环境有亲和力。这使它能穿过细胞质和细胞内膜。局麻药与有极性的靶目标相作用,包括结构蛋白和信号系统。由于其化学特性,局麻药在许多组织可产生毒性,尤其是心脏和脑。所有局麻药在一定程度上都有相似的毒性。但毒性的强度不同。

虽然局麻药的药理和毒性作用于电压门控性钠通道位置,但其它位置被认为也有作用(见图1)。在麻醉临床实践中,布比卡因有很强的毒性,它中断代谢型和离子型信号转导,在高需氧和低耐缺氧组织中的毒性更明显。

2

局麻药毒性的临床症状

局麻药毒性的临床症状有惊厥、心律失常和低血压(表1)。根据这些临床特征,毒性是因线粒体功能障碍而产生的。

3

流行病学与危险因素

据多数资料报道,严重毒性(惊厥伴或不伴心脏事件)在硬膜外镇痛发生率约为1:10000,

外周神经阻滞约1:1000。尽管资料提示了风险,但其中有许多混淆因素,需要进行仔细评估,例如,脊麻后血管舒张反应和严重低血压可致心搏骤停。硬膜外麻醉后即刻出现心脏骤停,也可能因颈和或胸自主神经信号被阻断造成严重交感神经阻滞导致。

然而,多数的惊厥后心搏骤停被认为是由于局麻药直接注入血管或从周围组织吸收所致的全身毒性引起的。当药物直接注入血管时,症状会在几分钟内出现;而当从周围组织中吸收时,症状可能会延迟至数分钟甚至数小时出现。

大多数研究是在大型医院,但许多局麻药毒性病例出现在诊所或门诊手术中心,且局麻药的注射常由非麻醉医生实施。这会造成局麻药相关并发症误诊或漏报。抽脂术的肿胀麻醉中利多卡因的毒性曾造成数例致命。近来,含局麻药乳膏的风险也有报道,这是因为局麻药被应用在大面积的皮肤,尤其是皮肤又被封闭的敷料(如玻璃纸)包裹时,可被全身吸收导致血药浓度达到中毒水平。

由于一些特殊患者局麻药毒性的风险高,使用剂量应相应减少,如虚弱或重病患者、小儿、老年人、肝脏疾患和/或心血管病患者。

4

急性局麻药中毒的治疗与处理

当怀疑局麻药中毒时,首先应稳定生命体征,立即停止注射局麻药,准备治疗不良反应。

(1)请求帮助:

召集有经验的人员,快速反应小组适合处理治疗。

(2)保证气道:

可通过面罩通气或其它气道措施如气管插管或置入喉罩,以保证足够的氧供。

(3)控制惊厥:

苯二氮卓类或巴比妥类药物已成功用于许多病例。1mg/kg丙泊酚也可有效中止局麻药引起的惊厥和肌肉痉挛。苯二氮卓类被美国区域麻醉学会(ASRA)推荐为一线药物,其心脏抑制作用很小。如果使用了苯二氮卓类,仍持续惊厥,可使用小剂量肌松药,以减轻因大量的肌肉收缩而致的酸中毒和低氧血症。使用肌松药时须气管插管通气。当使用丙泊酚或硫喷妥钠时,应使用最低有效剂量,因为它们可能加重低血压或心脏抑制。另外,丙泊酚可引起心动过缓。对于心血管不稳定患者应首选苯二氮卓类。

(4)稳定循环:

局麻药所诱发心律失常的特点是PR、QRS和QT间期延长和增加折返。异常心脏传导可能导致心搏停止(图2A)。此类心律失常后的心脏复苏可能更困难并需更长时间。一些局麻药是高度亲脂的,需要长时间重新分布。虽然这种心脏毒性很严重,但正确地进行心肺复苏可以成功地挽救这些患者。ASRA推荐高级生命支持(ACLS)(表3)。美国心脏协会的2015版ACLS指南将其作为"特殊情况下的复苏"进行介绍。

尽管未被广泛接受,葡萄糖、胰岛素和钾的联合应用被推荐为逆转布比卡因诱发心血管事件的成功治疗方法。一项对大鼠的研究显示,中药"参附"可减少布比卡因的中枢神经系统和心脏毒性。

严重毒性反应时,监测心血管状况和静脉补液循环支持及升压药是必不可少的。由于低氧血症和酸中毒可能加剧局麻药的心血管毒性,早期控制惊厥和干预气道以治疗低氧和酸中毒可以预防心搏骤停并加速康复。碳酸氢钠可以用来治疗严重的酸中毒。

如果循环能及时有效的恢复,患者的预后是良好的。认真努力复苏很重要。在局麻药中毒病例中,抢救工作极为重要。经皮心肺支持已被有效地应用于局麻药毒性引起的顽固性心脏停搏。留意附近可用的体外循环是合理的。

(5)应用脂肪乳剂降低血浆局麻药浓度

静脉注射脂肪乳剂已经成为治疗局麻药全身毒性的一部分,尤其是难治性心脏停搏。ASRA指南推荐在局麻药全身毒性首个征象出现时,处理气道后即开始脂肪乳剂治疗(图2B)。有人提出脂肪乳剂产生的脂质相能抽取出血浆水相中疏水的局麻药分子。Mazoit等人的体外研究报道了局麻药在脂肪乳剂中的高溶解度和这些乳剂的高结合力。

Weinberg等的动物实验表明,脂肪乳剂输注在布比卡因心搏骤停复苏中的应用是有效的。Rosenblatt等首先报道应用脂肪乳剂复苏因布比卡因和甲哌卡因肌间沟阻滞引起的长时间心脏骤停的患者。随后的几个病例报告进一步证明了脂质乳剂在治疗局麻药神经和心脏毒性方面的成功应用。报道中的局麻药有:罗哌卡因、甲哌卡因、丙胺卡因和左旋布比卡因。Marwick报道脂肪乳剂40分钟复苏成功的病例。

脂肪乳剂的推荐用法:

(i)使用20%脂肪乳剂;

(ii)静注1.5ml/kg,超过1分钟;

(iii)随后输注速率0.25ml/kg20分钟,30-60分钟,或直到血流动力学恢复稳定;

(iv)不能有效复苏时,可重复首剂最多两次,间隔5分钟,直到恢复稳定的循环。也可以增加输注速率(例如,0.5ml/kg持续10分钟)。推荐的极量为首个30分钟脂乳剂约10ml/kg。

Weinberg等研究表明,与肾上腺素、血管加压素相比,脂肪乳剂治疗布比卡因引起的心搏骤停可以更好的恢复血流动力学和代谢。然而,Mayr等报道:在猪布比卡因毒性模型中,血管加压素联合肾上腺素导致的短期存活率优于脂肪乳剂。Harvey等研究表明在兔子窒息模型使用脂肪乳剂联合ACLS时,与单独ACLS相比恢复自主循环率的几率低。

此外,脂肪乳剂输注后有报道出现一些不良事件(表4)

5

过敏和高铁血红蛋白血症的治疗

过敏反应较少见,可以用苯海拉明、糖皮质激素、肾上腺素治疗。高铁血红蛋白血症应先对症处理,严重时可使用亚甲蓝和高压氧治疗。

6

预防

应严格遵守局麻药剂量指南或最小化使用局麻药。识别高危患者,正确方法使用局麻药并监测生命体征,可以有效避免局麻药毒性的灾难性后果。表2列出了危险因素,表5列出了避免局麻药毒性的要点。给药时需谨慎,大剂量时应缓慢逐渐加量。间断回抽观察注射器内是否有血液,这样可减少大量局麻药进入血管内的可能性。

操作过程中保持与患者语言交流有助于早期发现局麻药毒性。这有助于发现细微的症状,如构音障碍及精神状态和意识的变化。苯二氮卓类药可提高惊厥阈,但这可能出现越过中枢神经系统毒性的迹象而直接导致心血管性虚脱。

二、局麻药的慢性神经毒性

赞助商